目的:探讨膀胱大巢状变异型尿路上皮癌（large nested variant of urothelial carcinoma, LNUC）的临床病理特征、诊断和鉴别诊断。方法:回顾性分析浙江省人民医院病理科2014年1月至2018年12月间诊治的5例膀胱LNUC的临床病理资料，行免疫组织化学EnVision法染色和基因测序，并复习相关文献。结果:5例均为男性，平均年龄63岁（48~81岁），肿瘤平均直径3.4 cm（1.7~4.7 cm）。镜下观察，浸润性的中等至大的癌巢呈规则的圆形、球茎样、椭圆形，至不规则的融合状、分支状、哑铃状排列，伴有轻度的间质反应。5例癌巢中均可见局灶的中央坏死和微囊变性。4例瘤细胞为低级别，1例局灶高级别，核分裂象少见。5例均可见表面尿路上皮肿瘤（3例低级别乳头状癌，1例高级别乳头状癌，1例原位癌）。3例可见伴随的小巢状变异型尿路上皮癌，2例可见伴随的普通型浸润性尿路上皮癌。4例分别可见神经侵犯和淋巴管血管内癌栓。4例行膀胱前列腺根治切除，pTNM分期：2例为pT3aN0M0期，各1例分别为pT4aN0M0和pT4aN1M0期；1例行经尿道膀胱切除，pT分期为pT2期。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白（CK）7、p40均为阳性（5/5），GATA3阳性4例，CK20阳性2例，Ki-67阳性指数平均为18%。3例行TERT基因启动子突变检测：1例为突变型（C228T），2例为野生型。5例术后均接受辅助化疗，随访2~11个月，1例死于其他疾病，各1例出现远处和盆腔淋巴结转移，2例无疾病生存。结论:LNUC具有"欺骗性"的低级别组织学特征和侵袭性的生物学行为，准确的认识其独特的浸润方式可助于诊断和鉴别诊断。LNUC并不偶然的与小巢状变异型尿路上皮癌并存，提示两者可能为同一种尿路上皮癌亚型的不同表现形式。