早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·病理视点 2014

来源：中国医学论坛报2014-03-20 第 B-01 版

内容简介：

该指南共识中提出的“墨水标记处”是指标本的切离端表面。

保乳术不仅术中要求将肉眼能见肿瘤切除干净，还要求镜下标本绝对周切缘无肿瘤细胞浸润。

目前术中诊断多为选择性取材，我们建议采用术中立体定位全切片取材法。

虽然保乳治疗成为早期乳腺癌重要治疗选择已20余年，但是业界对于保乳手术切缘阳性的判断标准一直存在争议，结果使近1/4的保乳患者接受了二次手术，其中近半数患者仅仅是为了获得更宽的切缘，尽管其墨水标记处无癌。额外的手术治疗可能增加患者的不舒适感、手术并发症，使美容效果不良，对患者和家庭带来不必要的精神压力，并增加健康护理费用。

日前，美国肿瘤外科学会（SSO）联合美国放射肿瘤学会（ASTRO），基于33项研究共28162例患者的荟萃分析，共同发布了关于Ⅰ～Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳治疗切缘问题的专家共识指南，基本达成了墨水标记处无癌（切缘无肿瘤累及）作为阴性切缘标准。内容涉及切缘阳性及切缘宽度增加对同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）的影响，也涉及患者临床特征及肿瘤病理学特征对切缘处理的影响。本期的B1~3版将呈现来自病理科、放疗科、外科的三方面国内外专家对该指南共识的全方位解析。

初衷

目前国内对保乳手术切缘标本进行的术中细胞学印片或病理学冰冻快速制片诊断，多为选择性取材，如对保乳标本的乳头侧、内侧、外侧及远端部分取材，或根据术者的观察取其可疑部位进行术中检查。这种取材和诊断方法的优点是取材少、时间短、经济负担小，一定程度上反映保乳手术切缘情况。缺点是术中选择性切缘标本病理学冰冻检查不能全面反映整个周切缘情况，存在漏诊可能性；如果经术后病理诊断证实切缘阳性将使患者面临再次手术，不仅延误治疗时间，同时也增加身心和经济负担。

建议采用术中“立体定位全切片”病理取材诊断法（见下图），即对手术标本的周切缘全部取材检查，其切缘的阳性检出率明显高于选择性取材，极大降低了切缘癌的漏诊率。

优势

对保乳标本进行切缘病理检查时，如果切缘阳性，应在标本取材简图或标本像中标注阳性的部位、范围、浸润或导管内癌，为手术医师决定下一步治疗方案（切缘追加扩大手术或放弃保乳）起到指导性的作用。虽然术中定位全切片取材块数较选择性取材多，工作量很大，但与患者再次手术时面临的身心痛苦和经济负担相比，代价要小得多。另外，保乳手术一般都是在等待冰冻检查结果的同时行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，这恰好给“立体定位全切片”冰冻取材和诊断提供了充足的时间。

问题

保乳手术标本术中切缘冰冻诊断中，误诊或漏诊都将对临床医师的治疗选择产生不利影响，病理诊断要求误诊率不超过5%，尤其在术中冰冻诊断中，病理医师的压力可想而知。这也需要临床医师及患者的理解和配合。此外还经常遇到如下问题。①定位取材困难：由于标本的标记不清楚，或颜料涂抹后的标本分不清乳腺和脂肪等。所以送检的标本以不染色，明确标记乳头侧，并注明切除标本在乳腺中的位置即可。②制片困难：乳腺的脂肪组织比较多，尤其是乳腺萎缩的标本，所取切缘肉眼基本都是脂肪（乳腺呈白色斑点状或线状）。这种情况下需将冰冻切片机内冷冻头温度调至-35℃，并稍增加切片厚度即可解决。③诊断困难：个别病例导管内病变的良恶性鉴别在石蜡切片上就存在着一定的困难，依靠冰冻切片诊断难度就更大了。对这部分病例，病理医师除结合肿瘤的形态学改变，癌的导管内进展的先端部异型程度等特性进行判断外，还要将具体情况与手术医师及时沟通，以决定其后面的处理方案。

注意

当墨水标记处发现浸润性小叶癌（ILC）时视为切缘阳性，但发现经典型小叶原位癌（LCIS），并不需要进一步手术。我国女性小叶癌的发生率远低于欧美，该指南经荟萃较大样本观察得出的上述结论对我们有重要的指导意义。

因为观察病例较少，对于切缘发现变异性LCIS的意义在此次指南中并未给出答案。鉴于ILC尤其是经典型ILC具有癌细胞小、异型不明显、排列弥散等特点，这大大加大了术中冰冻诊断的难度，甚至需要借助免疫组化才能明确诊断。对ILC保乳标本切缘进行术中诊断时，切缘癌的漏诊可能性提高，对此，临床和病理医师一定要有清醒的认识。另外，鉴于小叶癌的多中心发生特点，即使是经典型小叶原位癌，并且病理医师已经报告了在标本的绝对切缘上见到，如果还有扩切的可能，建议临床医师定位追加至切缘阴性为好。

小结

该指南共识提出了可操作性较强的切缘阴性标准，对临床工作有重要的指导意义。保乳术要求镜下标本绝对周切缘无肿瘤细胞浸润。这是除病理外其他医疗技术难做到的，因此病理诊断在保证保乳手术成功方面发挥关键作用。此外，除外科医师外还需要病理、影像学、放射治疗及肿瘤内科等学科医师的密切协作。各科医师应共同努力，规范保乳治疗，争取获得满意的局部控制率和远期生存率，使越来越多的乳腺癌患者受益。

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